بحلول نهاية هذا الفصل، ستكون قادراً على:
By the end of this chapter, you will be able to:
هناك نوع خاص من الضرر يبدو غير عادل للمرضى: تنجح الجراحة، وتكون نتيجة علم الأمراض جيدة، ويكون الشق الجراحي نظيفاً—ومع ذلك يستيقظ المريض بمشكلة جديدة لم يحذره أحد منها.
There is a particular kind of harm that feels unfair to patients: the surgery is successful, the pathology is good, the incision is clean—and yet the patient wakes up with a new problem that nobody warned them about.
أتذكر مريضاً خضع لعملية طويلة. كان في وضعية الانبطاح (Prone). كان التركيز منحصراً على العمود الفقري. استمرت الحالة لمدة ست ساعات. خلال ذلك الوقت، تم تحريك السرير، ومالت الوسادات، واستند وجه المريض على حافة صلبة. لم يرَ أحد ذلك لأن الوجه كان مغطى بالفرش الجراحي (Draped).
I remember a patient who had a long operation. They were in the prone position. The focus was entirely on the spine. The case lasted six hours. During that time, the bed was shifted, pads tilted, and the patient's face came to rest against a hard edge. Nobody saw it because the face was draped.
عندما استيقظ المريض، كان يعاني من خدر في ذراعه (إصابة في الضفيرة العضدية/Brachial plexus) وإصابة ضغط شديدة على وجهه. لم يخطئ الجراح. لكن نظام غرفة العمليات فشل.
When the patient woke up, they had numbness in their arm (a brachial plexus injury) and a severe pressure injury on their face. The surgeon did not make a mistake. But the OR system failed.
لقد وضعنا المريض، لكننا لم نقم بـ حماية الوضعية. الوضعية ليست حدثاً يُقام لمرة واحدة في بداية الجراحة؛ إنها التزام مستمر طوال الإجراء بأكمله.
We positioned the patient, but we did not protect the position. Positioning is not a one-time event at the start of surgery; it is an ongoing commitment throughout the entire procedure.
الدرس القاسي الذي نتعلمه هو أن التخدير يزيل الألم، لكنه لا يزيل الضرر. عندما يفقد المريض قدرته على تغيير وضعيته لتخفيف الألم، يجب أن يصبح فريق غرفة العمليات هو نظام الاستشعار الخاص به. (AORN; NPIAP/EPUAP)
The hard lesson we learn is that anesthesia removes pain, but it does not remove damage. When the patient loses their ability to shift to relieve pain, the OR team must become their sensory system. (AORN; NPIAP/EPUAP)
تحدث هذه الإصابات بسبب التمدد (Stretch) أو الانضغاط (Compression). تحت التخدير أو الإحصار العصبي العضلي، يتجاوز التمدد الحدود الفسيولوجية. أكثر الأعصاب تعرضاً للخطر:
17.1.1 Peripheral nerve injuries
These happen due to stretch or compression. Under anesthesia or neuromuscular blockade, stretch exceeds physiologic limits. The most vulnerable nerves:
تتطور قرح الضغط عندما يتجاوز الضغط الخارجي ضغط الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى نقص التروية (Ischemia). يضاعف القص (Shear)—الذي يحدث عندما ينزلق الجلد بينما تبقى الأنسجة العميقة ثابتة (مثل إمالة السرير)—من هذا الضرر. البروزات العظمية (الكعبان، العجز، مؤخرة الرأس) هي نقطة الصفر. (NPIAP/EPUAP)
17.1.2 Pressure and shear injuries
Pressure ulcers develop when external pressure exceeds capillary pressure, causing ischemia. Shear—when skin slides but deep tissue stays still (like tilting the bed)—multiplies this damage. Bony prominences (heels, sacrum, occiput) are ground zero. (NPIAP/EPUAP)
خدوش القرنية (Corneal abrasions) هي الإصابة الأكثر شيوعاً، وتحدث بسبب جفاف العين المفتوحة أو المسح المباشر (مثل الفرش أو الأنابيب). الخطر الأكبر هو الاعتلال العصبي البصري الإقفاري (Ischemic optic neuropathy) أو انسداد الشريان المركزي للشبكية الناتج عن الضغط المباشر على مقلة العين، خاصة في وضعية الانبطاح (Prone). (ASA Practice Advisory; APSF concepts)
الوضعية الآمنة لا تحدث بالصدفة. يجب التخطيط لها قبل دخول المريض إلى الغرفة. يعتمد التخطيط على: نوع الإجراء، مدة الجراحة، حالة المريض (BMI، الهشاشة، مشاكل المفاصل السابقة)، والمعدات المطلوبة. (AORN)
17.2.1 Proactive planning vs "winging it"
Safe positioning does not happen by accident. It must be planned before the patient enters the room. Planning depends on: procedure type, duration, patient condition (BMI, frailty, prior joint issues), and required equipment. (AORN)
الوضعية مسؤولية مشتركة، لكن التنسيق يجب أن يكون دقيقاً:
المخاطر: انضغاط العصب الزندي، قرح الكعبين، ثعلبة الضغط (ضغط مؤخرة الرأس).
الحماية: إبعاد الذراع < 90 درجة، الذراعان مبطنتان، الكف متجه للأعلى (Supinated). الكعبان "عائمان" (Floated) باستخدام وسادات تحت الساقين (ليس تحت وتر أخيل). (AORN; NPIAP/EPUAP)
17.3.1 Supine
Risks: Ulnar nerve compression, heel ulcers, pressure alopecia.
Protection: Arm abduction < 90 degrees, arms padded, palms supinated. Heels "floated" using pillows under calves (not under Achilles).
المخاطر: ضغط العين (يؤدي للعمى)، انضغاط مجرى الهواء، ضغط الصدر/الثدي/الأعضاء التناسلية، انضغاط البطن (يزيد النزيف الوريدي).
الحماية: التحقق الصارم من العين (مفتوحة وخالية من الضغط). دعامات الصدر/الحوض مع بقاء البطن حراً. فحص متكرر للوجه والرقبة. (ASA; AORN)
17.3.2 Prone
Risks: Eye pressure (causing blindness), airway compression, chest/breast/genital pressure, abdominal compression (increases venous bleeding).
Protection: Strict eye check (free of pressure). Chest/pelvic bolsters with abdomen hanging free. Frequent face/neck checks.
المخاطر: انضغاط العصب الشظوي (الساق السفلية)، ضغط الأذن/العين، تمدد الضفيرة العضدية.
الحماية: بكرة إبطية (Axillary roll) أسفل الإبط لتخفيف الضغط، وسادة بين الساقين، حماية الأذن السفلى. (AORN)
المخاطر: إصابة العصب الشظوي المشترك (رِكاب الساق)، العصب الفخذي، خطر متلازمة الحيز (Compartment syndrome) في الحالات الطويلة.
الحماية: رفع الساقين وإنزالهما معاً وببطء. استخدام دعامات ساق مبطنة جيداً. تجنب الضغط المباشر على الجزء الخارجي من الركبة. (AORN)
تحت التخدير العام، تفقد العين منعكس الرمش (Blink reflex)، ويتوقف إنتاج الدموع تقريباً. العين المفتوحة تصبح جافة ومعرضة للخدش بأي شيء يلامسها (فرش، أنابيب، أيدي). (ASA Practice Advisory)
17.4.1 Why is the eye so vulnerable?
Under general anesthesia, the blink reflex is lost, and tear production nearly stops. An open eye becomes dry and susceptible to abrasion by anything touching it (drapes, tubes, hands). (ASA Practice Advisory)
يجب إغلاق العينين برفق باستخدام شريط لاصق طبي (أو غطاء شفاف مخصص) فور فقدان الوعي. لا تنتظر. لا تضع الشريط بقوة تؤدي إلى فتح العين عند إزالته. (APSF concepts)
17.4.2 The Taping Rule
Eyes must be gently taped closed (or covered with an approved transparent dressing) immediately after induction. Do not wait. Do not apply tape so aggressively that removing it damages skin. (APSF concepts)
الضغط المباشر على مقلة العين في وضعية الانبطاح هو حالة طوارئ يمكن أن تسبب العمى. يجب فحص الوجه بمرآة أو بالنظر المباشر للتأكد من خلو العين والأنف من أي ضغط بعد الوضعية، وبعد أي تعديل للسرير. (ASA Practice Advisory)
17.4.3 The Prone Nightmare
Direct pressure on the globe in the prone position is an emergency that can cause blindness. The face must be checked with a mirror or direct line of sight to ensure eyes and nose are completely free of pressure after positioning, and after any bed adjustment. (ASA Practice Advisory)
الوضعية التي تكون آمنة لمدة ساعة يمكن أن تسبب نقص تروية (Ischemia) بعد 4 ساعات. بالإضافة إلى ذلك، الأجساد تتحرك، الفرش ينزلق، والدعامات تتزحزح. (NPIAP/EPUAP)
17.5.1 Time is the enemy
A position that is safe for 1 hour can cause ischemia after 4 hours. Additionally, bodies shift, drapes slide, and bolsters move. (NPIAP/EPUAP)
في الحالات التي تتجاوز مدة معينة (مثلاً: ساعتين أو 3 ساعات)، يجب دمج إعادة الفحص اللفظي في سير العمل.
In cases exceeding a specific duration (e.g., 2 or 3 hours), a verbal recheck must be integrated. The nurse asks: "Two hours in, can we do a position and pressure check?" (IHI; AORN)
إذا حدثت إصابة بعد الجراحة، فإن التوثيق العام ("وُضع المريض في وضعية الاستلقاء") لن يحمي الفريق أو يفسر ما حدث. التوثيق الموثوق يحتاج إلى تحديد. (AHRQ; AORN)
17.6.1 Documentation that actually tells the story
If an injury occurs post-op, generic documentation ("Patient placed supine") will neither protect the team nor explain what happened. Reliable documentation needs specificity. (AHRQ; AORN)
عندما نتأخر، يكون إغراء وضع المريض على الطاولة بسرعة هائلاً. لكن الأنسجة والأعصاب لا تهتم بجدولك الزمني. الاستعجال في ضبط الوضعية هو شراء 10 دقائق مقابل ضرر قد يستمر مدى الحياة للمريض.
17.9.1 The body does not forgive rushing
When we are late, the temptation to throw the patient on the table quickly is immense. But tissues and nerves do not care about your schedule. Rushing positioning is buying 10 minutes at the cost of a lifetime of harm.
إذا لم يكن بالإمكان الدفاع عن الوضعية في التوثيق وعمليات إعادة الفحص، فهي ليست آمنة بما فيه الكفاية. (AORN; AHRQ)
17.9.2 My Golden Rule
If a position cannot be defended in documentation and rechecks, it is not safe enough. (AORN; AHRQ)
Key Memory Messages:
💬 شاركنا رأيك Share Your Thoughts